CONTOH PEMBUATAN SURAT KEMATIAN YANG BENAR


PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN JAMANIS
DESA SINDANGRAJA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : …………………………………


Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ……………………………
2. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………
3. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………
4. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………
5. Jenis Kelamin : ……………………………
6. Kewarganegaraan : ……………………………
7. Agama : ……………………………
8. Status Perkawinan : ……………………………
9. Pekerjaan : ……………………………
10. Alamat                                              :  ……………………………
   ……………………………
Talah meninggal dunia, pada :

11. Hari/Tanggal : ……………………………
12. Tempat Kematian
      Kecamatan : ……………………………
      Kabupaten/Kotamadya : ……………………………
      Propinsi : ……………………………
13. Sebab Kematian : ……………………………
14. Yang Menentukan : ……………………………
15. Keterangan Visum : ……………………………

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………….....................
Kepala Desa Sindangraja




( ___________________ )
Keterangan
Dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
Lembar 1  :  Untuk yang bersangkutan
Lembar 2  :  Untuk Desa
Lembar 3  :  Untuk Kecamatan

https://www.blogger.com/blogger.g?blogID=1876933177057504259#editor/target=post;postID=5371994158039169114
close

DMC